Was ist der Unterschied zwischen strukturierter und unstrukturierter Weiterbildung?

Wie der Name bereits impliziert, muss die strukturierte Weiterbildung eine Struktur beinhalten und als Hauptfokus die Weiterbildung der Assistenzärzt:innen haben – dies steht im Gegensatz zu einem «learning by doing» bzw. den «teachable moments» während normaler Dienstleistung, bei der die Patientin oder der Patient im Zentrum steht.. Die strukturierte Weiterbildung muss eine Vorbereitung, eine Durchführung und Nachbesprechung der Aktivität beinhalten sowie eine klare Lehr-Lern-Beziehung. Insbesondere organisierte Kurse, Lernprogramme, Vorlesungen und Ähnliches sind also strukturierte Weiterbildung und sollten im Dienstplan explizit eingeplant werden und ersichtlich sein. Die unstrukturierte Weiterbildung umfasst individuelle Lernaktivitäten der Weiterzubildenden wie Selbststudium inklusive selbstgesteuertem E-Learning, Literaturrecherchen und Aktivitäten im Zusammenhang mit Forschung sowie die Weiterbildung im Rahmen der Dienstleistung («learning by doing» bzw. «teachable moments»). Weitere Informationen und Präzisierungen sind im SIWF-Merkblatt zur strukturierten Weiterbildung erhältlich.

Wie kann die Arbeitszeit reduziert werden, ohne zusätzliche Ärzt:innen einzustellen?

Mit der 42+4-Stunden-Woche soll die Arbeitszeit der Ärzt:innen sinnvoller genutzt werden. Um die gleiche Arbeit mit der gleichen Anzahl Ärzt:innen in weniger Zeit zu erledigen, sind darum zwingend Anpassungen und Optimierungen an den Arbeitsprozessen nötig. Die Erfahrung zeigt, dass es in allen Kliniken Einspar- und Optimierungspotenzial gibt. In vielen ist dieses sogar sehr gross – heute verbringen die Ärzt:innen nur einen Bruchteil ihres Arbeitstages bei Patient:innen. Vor der Reduktion der Sollarbeitszeit müssen also Arbeitsprozesse, Administration und Verantwortlichkeiten gemeinsam diskutiert werden, um Optimierungsmöglichkeiten zu identifizieren und gemeinsam umzusetzen. Das Beispiel der Intensivstation des USZ zeigt, dass die Reduktion der Sollarbeitszeit durch eine konsequente Optimierung der Arbeitsprozesse möglich ist, ohne neues Personal einstellen zu müssen. Mit dem Handbuch «Medizin statt Bürokratie» macht der vsao einen Vorschlag für einen Verbesserungsprozess, weiter kann mit anderen externen Firmen gearbeitet oder von anderen Kliniken gelernt werden.

Was, wenn ich Nachtdienst habe und darum die Weiterbildung nicht besuchen kann?

Der Arztberuf orientiert sich in erster Linie an den Patient:innen und der Gesundheitsversorgung. Es ist klar, dass Nachtdienste dazu gehören, genauso wie Unvorhergesehenes und Unplanbares. Die mindestens vier Stunden strukturierte Weiterbildung (sWB) sind als wöchentliches Kontingent zu verstehen und können in einer Woche mal mehr, in einer anderen weniger sein (z.B. bei Notfall- oder Nachtdiensten) müssen aber anschliessend nachträglich gewährt werden. Dies ist bei der Dienstplanung explizit zu berücksichtigen. Auch externe halb- und/oder ganztägige Kurse (auch an Wochenenden) werden dem Kontingent angerechnet. Es ist auch möglich, in einer Woche mehr als vier Stunden sWB anzubieten und/oder zu beziehen; diese Zahl definiert das wöchentliche Minimum. 

Was, wenn meine Klinik zu klein ist, um wöchentlich mindestens vier Stunden strukturierte Weiterbildung anbieten zu können?

Die vier Stunden strukturierte Weiterbildung (sWB) sind als minimales wöchentliches Kontingent zu verstehen und können in einer Woche mal mehr, in einer anderen mal weniger sein. Über das Jahr betrachtet muss die sWB aber im Schnitt pro Woche mindestens vier Stunden betragen. Kleine Kliniken können das Potenzial von Kooperationen mit anderen, grösseren Institutionen oder flexible Lösungen wie ganztägige Weiterbildungen oder Online-Kurse nutzen. Bereits heute gehen Assistenzärzt:innen für die Weiterbildung punktuell zu grösseren Institutionen. Diese Kooperationen können noch stärker gefördert werden. Auch Online-Formate sind eine gute Möglichkeit. Diese können den Hauptteil der strukturierten Weiterbildung in Form von organisierten Kursen vor Ort sinnvoll ergänzen, insb. bei Umständen wie Nachtschichten oder saisonalen Schwankungen im Patientenaufkommen.

Warum ist eine Reduktion der Arbeitszeit auch im Interesse der Patient:innen?

Der Arbeitsalltag der Ärzt:innen ist dicht und beinhaltet je nachdem viele kleinere und grössere Entscheidungen. Die Ärzt:innen tragen dabei eine sehr hohe Verantwortung für das Wohlbefinden der Patient:innen, indem sie diese richtig und vollständig diagnostizieren und behandeln. Fehler können im schlimmsten Fall einen grossen Einfluss auf die Patient:innen haben. Wissenschaftliche Studien zeigen, dass die meisten Menschen bei zunehmender Arbeitsbelastung weniger konzentriert und leistungsfähig werden und eher Fehler begehen. Die hohe Belastung kann auch gesundheitliche Auswirkungen wie Schlafmangel, Erschöpfung oder Selbstzweifel zur Folge haben, die wiederum die Leistungsfähigkeit beeinträchtigen und zu tieferer Behandlungsqualität oder sogar Behandlungsfehlern führen können. Dies kann mit zeitgemässen Arbeitsbedingungen verhindert werden, da die Ärzt:innen ausgeschlafen und ausgeruht sind. Bessere Arbeitsbedingungen führen auch zu weniger Krankheiten, Burnouts, Absenzen, Unfällen und Berufsausstiegen beim Personal, was zu mehr Stabilität und dadurch zu besserer Behandlungsqualität führt.

Was sagt das Arbeitsgesetz?

Das Arbeitsgesetz hat zum Ziel, die Arbeitnehmenden vor gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die mit dem Arbeitsplatz verbunden sind, zu schützen. Für die Ärzt:innen sieht dieses eine wöchentliche Höchstarbeitszeit von 50 Stunden vor. Im Arbeitsgesetz definiert ist auch der Unterschied zwischen Überstunden und Überzeit. Überstunden entstehen, wenn über die vertraglich vereinbarte tägliche oder wöchentliche Sollarbeitszeit hinaus gearbeitet wird. Diese Zeit wird dem Gleitzeitsaldo gutgeschrieben und sollte innerhalb eines Kalenderjahres durch Freizeit ausgeglichen werden. Überzeit entsteht, wenn in einer Woche mehr als die gesetzlich zulässige Höchstarbeitszeit von 50 Stunden gearbeitet wird. Diese Überzeit wird sowohl auf dem Gleitzeitsaldo als auch auf einem separaten Überzeitkonto gutgeschrieben. Einmal entstandene Überzeit ist – in Absprache mit dem / der Mitarbeitenden – durch Freizeit gleicher Dauer auszugleichen oder mit Zuschlag finanziell abzugelten. Der Überzeitsaldo darf innerhalb eines Kalenderjahres kumuliert maximal 140 Stunden betragen (wobei das kein Kontingent ist, sondern nur in Ausnahmesituationen entstehen darf). Das Überschreiten dieser Grenze gilt als Verletzung des Arbeitsgesetzes, auch wenn die Überzeit bereits durch Freizeit ausgeglichen werden konnte.

Lange Arbeitszeiten gehören nun einmal zum Arztberuf dazu. Das war schon immer so.

Der Beruf und die Medizin haben sich in den vergangenen Jahren durch gesellschaftliche und technologische Entwicklungen stark verändert. Die Arbeitsdichte hat signifikant zugenommen, der Alltag einer Ärzt:in im Spital sieht heute anders aus als noch vor 20 oder 30 Jahren. Nicht nur die Gesellschaft, sondern auch ein grosser Teil der Ärzt:innen selber hat ein Bild des Berufes, bei dem die gute Behandlung der Patient:innen und eine hochqualitative Gesundheitsversorgung im Zentrum steht. Schlechte Arbeitsbedingungen, welche zu Übermüdung und Überlastung führen sowie ein Mangel an guter Weiterbildung führen dazu, dass Ärzt:innen den Patient:innen und deren medizinischen Bedürfnissen nicht im gewünschten Mass gerecht werden können. Wir benötigen also Arbeitsbedingungen, welche eine qualitativ hochstehende medizinische Versorgung ermöglichen und so den Kernauftrag der Ärzteschaft nachhaltig sichern. Eine medizinische Karriere und Spitzenmedizin sind auch unter Einhaltung des Arbeitsgesetzes möglich. Gleichzeitig muss eine Balance zu der sicheren und qualitativ hochstehenden Grundversorgung der breiten Bevölkerung sichergestellt werden.

Wenn die Arbeitszeit sinkt, sollte dann nicht auch der Lohn sinken?

Das Hauptziel der 42+4-Stunden-Woche ist es, für den Arztberuf zeitgemässe Arbeitsbedingungen zu erreichen. So kann der Fachkräftemangel bekämpft und die Ausstiegsquote aus dem Beruf reduziert werden. Im Grundsatz geht es also darum, die Gesundheitsversorgung aufrechtzuerhalten und den Nachwuchs zu sichern. Die aktuellen Löhne von Assistenzärzt:innen sind marktkonform und vergleichbar mit den Einstiegslöhnen von anderen akademischen Berufen (die keine 50-Stunden-Woche kennen). Bei Lohnreduktionen riskieren die Spitäler und Kliniken, ihre Rekrutierungs- und Personalprobleme noch zu verschärfen, ihre Attraktivität als Arbeitgeber zu verlieren und dadurch die medizinische Versorgung zu gefährden. Insbesondere im heutigen schwierigen Umfeld ist es darum auch im Interesse der Spitäler, keine Löhne zu senken. Das Personal ist der wichtigste Grundpfeiler des Gesundheitswesens.

Warum ist immer nur von Assistenzärzt:innen die Rede?

Selbstverständlich sind lange Arbeitszeiten nicht nur bei Assistenzärzt:innen, sondern auch bei Oberärzt:innen ein Thema. Der vsao fokussiert sich nur im Moment auf die Assistenzärzt:innen, da die Umsetzung der 42+4-Stunden-Woche für Oberärzt:innen komplizierter ist, insbesondere, weil diese keine Weiterbildung mehr absolvieren, stattdessen aber verpflichtet sind, pro Jahr zehn Tage Fortbildung zu absolvieren. Die organisatorischen Herausforderungen für eine Arbeitszeitreduktion sind anders. In einem zweiten Schritt und aufbauend auf den Erfahrungen der 42+4-Stunden-Woche für Assistenzärzt:innen wird auch die Reduktion der Sollarbeitszeit für Oberärzt:innen angestrebt.

Es wird immer wieder gesagt, dass in der Chirurgie die 42+4-Stunden-Woche nicht umsetzbar ist.

Auch in der Chirurgie ist die 42+4-Stunden-Woche möglich. Momentan gibt es für die chirurgische Weiterbildung nicht genügend Operationen, die für Weiterbildungszwecke genutzt werden; dies ist für angehende Chirurg:innen ein Problem, da sie nicht auf die für den Facharzttitel erforderliche Anzahl Operationen kommen. Dieses Problem muss separat und vor der Einführung einer 42+4-Stunden-Woche angegangen werden. Dazu müssen die Abläufe überprüft und die Gründe, weshalb die strukturierte Weiterbildung und die nötigen Operationen bei der aktuell geltenden höheren Arbeitszeit zu kurz kommen, genau analysiert und Lösungen gefunden werden. Der vsao erarbeitet einen Massnahmenkatalog, um die bestehenden Probleme in der chirurgischen Weiterbildung anzugehen. Abgesehen davon ist aber auch in der Chirurgie die Umsetzung von 42+4 vor allem eine Frage der Organisation und des Willens.

Ärzt:innen verdienen einen guten Lohn, vor allem nach der AA-Zeit. Ist es deshalb nicht gerechtfertigt, dass sie während der Weiterbildung etwas mehr arbeiten müssen?

Assistenzarztlöhne bewegen sich im normalen Rahmen dessen, was Hochschulabgänger:innen in den ersten Jahren nach Studienabschluss verdienen. Später können Ärzt:innen wie auch andere akademische Berufe tatsächlich auf vergleichsweise hohe Saläre kommen – die grosse Mehrheit aber bezieht auch nach der Assistenzzeit einen Lohn im für akademische Berufe üblichen Rahmen. Bei den Löhnen ist ebenfalls zu berücksichtigen, dass auch mit dem 42+4-Stunden-Modell die Arbeitszeit immer noch höher liegt als die durchschnittliche Arbeitszeit der Bevölkerung. Dazu kommt die Einbindung in die Dienstabdeckung mit Pikettdiensten, Spät-, Nacht- und Wochenenddiensten. Abgesehen davon: Es geht um die Qualität der Dienstleistung, um eine der Verantwortung entsprechenden Vergütung, um die Sicherheit der Patient:innen und um die Nachhaltigkeit des Gesundheitssystems. Assistenzärzt:innen, die Burnout-gefährdet sind oder krankheitshalber ausfallen wegen Überarbeitung, die aus Müdigkeit und Überanstrengung Fehler begehen, sind nicht im Sinne des Systems.

Wenn die strukturierte Weiterbildung nicht besucht werden kann, muss dann nicht das SIWF aktiv werden?

Ärzt:innen in Weiterbildung sind gemäss Weiterbildungsordnung des Schweizerischen Instituts für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF) verpflichtet, strukturierte Weiterbildung im Umfang von mindestens vier Stunden pro Woche zu besuchen. Wenn dies an einer anerkannten Weiterbildungsstätte nicht möglich ist, muss das SIWF aktiv werden. Allerdings ist das SIWF auch darauf angewiesen, dass es entsprechende Meldungen erhält, wenn es in einer Weiterbildungsstätte Probleme mit der Weiterbildung gibt. Als Berufsverband der Assistenzärzt:innen ist der vsao bestrebt, das Angebot an strukturierter Weiterbildung und weit verbreitete Probleme dabei konstruktiv anzugehen. Dabei spielt nicht nur die 42+4-Stunden-Woche, sondern auch z.B. die Visitationen im Rahmen der SIWF-Akkreditierung eine Rolle.

Wenn Assistenzärzt:innen weniger Zeit im Spital verbringen, sehen sie auch weniger Patient:innen. Wirkt sich das nicht negativ auf die Weiterbildung aus?

Nein. Es gibt Studien, die zeigen, dass die Zeit, die heute mit Patientenbetreuung verbracht wird, oft nicht viel mehr als zwei Stunden pro Tag beträgt (76 bis 134 Minuten). Es hängt also davon ab, womit die Assistenzärzt:innen ihre Zeit im Spital verbringen – die viele Zeit, die sie heute für administrative oder andere nicht-medizinische Tätigkeiten benötigen, verbessert ihre Weiterbildung oder ihre Erfahrungen mit Patient:innenkontakt nicht. Eine gute Umsetzung der 42+4-Stunden-Woche mit Reduktion von nicht-medizinischen Tätigkeiten wird deshalb die Weiterbildungsqualität verbessern. Das SIWF unterscheidet zwischen unstrukturierter «on the job» Weiterbildung sowie strukturierter Weiterbildung. Beide sind wichtig: Einerseits ist es wichtig, an konkreten Fällen Erfahrung und Wissen aufzubauen, gleichzeitig braucht es auch eine solide Grundlage an theoretisch-medizinischen Wissen, das immer wieder aufgefrischt und auf den neuen Forschungsstand gebracht werden muss.

Spitäler kämpfen mit finanziellen Problemen. Können Sie sich 42+4 überhaupt leisten?

Die Umsetzung der 42+4-Stunden-Woche hängt in erster Linie vom Willen und der Bereitschaft zur Veränderung ab. Mit Prozessoptimierungen und Reduktion von Administration können unrentable Tätigkeiten im Spital vermindert werden. Die Konsequenzen der schlechten Arbeitsbedingungen – Überzeit, die ausbezahlt werden muss, Personalfluktuation, Schwierigkeiten bei der Rekrutierung, Einsatz von Temporärpersonal etc. – führen zu hohen Mehrkosten für die Spitäler. Die Spitäler und das Gesundheitswesen funktionieren nur, wenn Personal da ist, um die Arbeit auszuführen. Unter diesen Bedingungen müssen die Attraktivität als Arbeitsstelle und die Arbeitsbedingungen höchste Priorität haben.

Ärzt:innen leisten viel. Müsste man nicht schon im Studium ansetzen, um die Studierenden besser auf den Berufsalltag vorzubereiten?

Das Medizinstudium kann und muss verbessert werden, um die Studierenden besser auf den Berufsalltag nach dem Studium vorzubereiten. Der vsao unterstützt Massnahmen, welche in diese Richtung zielen. Trotzdem führt kein Weg daran vorbei, die Arbeitsbedingungen für Assistenzärzt:innen zu verbessern, um die heute bestehenden Probleme in den Spitälern anzugehen.

Gibt es denn nicht auch Probleme bei der Umsetzung?

Die Umstellung auf das 42+4-Stunden-Modell ist als Prozess zu verstehen, der nicht von einem Tag auf den andern perfekt umgesetzt werden kann. Zentral sind umfassende Abklärungen im Vorfeld und die Prüfung der Schnittstellen insbesondere zu Pflege und Informatik. Auch sollte geprüft werden, welche Arbeitsinhalte und Prozesse überdacht, optimiert oder ganz weggelassen werden können. Im Sinne einer kontinuierlichen Verbesserung sind regelmässige Feedback-Schlaufen empfehlenswert, bei dem die Erfahrungen der Assistenzärtz:innen mit der Klinikleitung geteilt und identifizierte Herausforderungen angegangen werden können.

Das 42+4-Stunden-Modell ist unflexibel und erschwert die Planung

Nein. Die 42 Stunden Dienstleistung rund um die Patientenbetreuung sind in einem Gleitzeitmodell zu verstehen. Wenn in einer Woche zum Beispiel 45 Stunden gearbeitet werden, werden die drei zusätzlichen Stunden dem Überstundenkonto gutgeschrieben. Diese Stunden können kompensiert werden. So gibt es ausreichend Flexibilität, um unplanbaren Notfällen oder Schwankungen im Patientenaufkommen zu begegnen. Die vier Stunden Weiterbildung pro Woche sind eine Minimalanforderung und ebenfalls als Kontingent zu verstehen. Es ist gut möglich, in einer Woche z.B. wegen einer Tagung acht oder mehr Stunden strukturierte Weiterbildung zu absolvieren.